La Cour des comptes presse le gouvernement de "réduire sensiblement" les exonérations de cotisations patronales qui grèvent le budget de la Sécurité sociale, et d'"encadrer" plus fermement les tarifs des professions de santé, dans son rapport annuel sur la Sécu publié mercredi.
Jugeant nécessaire d'augmenter les ressources et de réduire les dépenses pour se rapprocher au plus vite de l'équilibre, la Cour souligne la "complexité" d'un système d'exonérations de charges qui se voit assigné des objectifs "multiples et conflictuels.
Alors qu'elles doivent représenter 32,3 milliards d'euros en 2008, dont 4 milliards pour la seule loi Tepa (travail, emploi, pouvoir d'achat) en faveur du pouvoir d'achat, les exonérations dites "générales" devraient être "réduites sensiblement", préconise la Cour.
Réserver le bénéfice de ces exonérations aux salaires allant jusqu'à 1,3 le Smic, au lieu de 1,6 actuellement, permettrait ainsi de dégager quelque sept milliards d'euros de ressources supplémentaires pour la Sécurité sociale, a souligné devant la presse son président, Philippe Séguin.
Au chapitre des tarifs médicaux, le rapport déplore les marges de manoeuvres "excessives" accordées à l'assurance maladie et aux syndicats de professions médicales dans leurs négociations.
Il appelle l'Etat à "encadrer" les revalorisations tarifaires et à "tenir compte des résultats" en matière de réduction des dépenses de santé avant d'accorder toute nouvelle hausse de tarifs.
"Actuellement, l'Etat approuve les accords sans toujours en connaître l'impact financier. Parfois même il intervient dans le domaine des partenaires conventionnels (les syndicats de médecins libéraux et l'assurance-maladie, ndlr) pour inciter les caisses à accorder des majorations d'honoraires", a regretté M. Séguin.
Au passage, la Cour épingle la réforme de l'assurance maladie de 2004 qui visait notamment à "infléchir la croissance de la consommation de soins en augmentant la charge directe des ménages".
Elle évalue cette augmentation à plus de trois milliards en année pleine (sur les médicaments, les participations forfaitaires comme l'euro versé à chaque consultation médicale, etc) tout en constatant que ces transferts "ne semblent pas infléchir la tendance à la consommation".
Au moment où le gouvernement a prévu de développer les transferts de prise en charge de l'assurance maladie vers les complémentaires santé, la Cour rappelle que ces couvertures assurées par les mutuelles et les assurances privées sont "facultatives et concurrentielles".
Il s'agit d'une couverture "coûteuse" et "inégalitaire en raison de la variabilité des contrats proposés tant en termes de garanties que de primes. Un transfert de charges (...) produit donc mécaniquement des effets anti-redistributifs", met en garde le rapport.
La Cour rappelle par exemple que les coûts de gestion représentent entre 24% et 29% des prestations servies en 2006 pour les complémentaires, contre moins de 6% pour l'assurance maladie.
Par ailleurs, elle préconise "d'amplifier" les restructurations hospitalières, définies par M. Séguin comme des "suppressions ou des reconversions de services ou de structures dont le maintien ne se justifie plus".
En la matière, "les réalisations sont restées en deçà de ce qu'il est nécessaire", en raison surtout de "la trop grande résignation des pouvoirs publics face aux protestations locales", qui "couvrent tout l'éventail politique", a-t-il regretté.